Att använda diafragmans elektriska aktivitet (Edi) för att utvärdera IVA-patienters behov av andningsstöd är ett värdefullt och ofta överlägset komplement till standardövervakningsparametrar, enligt den seniora respiratorkonsulten Sten Borgström.
I många fall kan det minska utvärderingstiderna avsevärt. Getinge satte sig ner med den svenska pionjären när det gäller att använda Edi-signaler för andningsövervakning och bad honom beskriva sina erfarenheter.
Förstå patientens andning
Övervakning av hjärnans neurologiska impulser till diafragman (Edi) förändrar den vård som kan ges till patienter på en ventilator. Genom att rutinmässigt tolka Edi-signalen kan läkare förstå patientens verkliga tillstånd och önskade andningsmönster. Enligt dr Sten Borgström, MD, DEAA, kan användning av Edi påskynda patientvården och leda till kortare respiratorbehandlingstid.
”Tidigare tog det kanske 30–35 minuter att ta reda på varför en patient kämpade med att andas spontant. Med Edi-signalen är denna information tillgänglig direkt”, säger han. Edi-övervakning kräver införande av en Edi-kateter, en nasogastrisk sond med 10 elektroder som tar emot Edi-signalen och även fungerar som en matningssond. Katetern ansluter till ventilatorn och Edi-signalen visas på ventilatorns skärm, vilket ger kontinuerlig information om storleken och tidpunkten för patientens andningsdriv och andningsansträngning.
Dr Borgström började använda Edi-värden 2008 när han arbetade som överläkare och medicinsk chef på Kalmar sjukhus. ”I början använde jag Edi helt enkelt för att få NAVA-ventilationsläget att fungera effektivt. Edi-signalen var inget annat än ett instrument för att hitta rätt NAVA-nivå”, säger han.
”Med tiden började jag fundera på vad Edi-signalen egentligen är och vad som påverkar den, och jag började inse hur den kan hjälpa oss inom så många olika områden. Före intubering, under avvänjning och efter extubering är bara några exempel. För oss gick Edi från att vara ett verktyg för ett enda syfte till en applikation som täcker ett mycket brett spektrum av medicinsk kunskap.”
För mig skulle det vara ett stort steg bakåt om jag inte hade tillgång till en Edi-signal
Fördelar genom hela vårdprocessen
Fördelarna börjar i början av vårdprocessen. Läkare använder en mängd olika andningsparametrar för att övervaka och bedöma patientens andning. Vid utvärdering av nya patienter har dr Borgström och hans kollegor funnit att Edi-värden inte bara är ett värdefullt komplement till standardparametrar, utan också ofta är överlägsna – och i de flesta fall snabbare och mer effektiva att använda.
”Det är möjligt att använda Edi-värden för att avgöra om du behöver intubera en patient från början eller om han eller hon har grundläggande friska lungor, vilket gör intubering mindre brådskande och gör att det medicinska teamet istället kan fortsätta med icke-invasiv ventilation med NIV NAVA”, förklarar dr Borgström.
Han skissar upp ett scenario där patientens andningsfrekvens har ökat från 18 till 28 och deras Edi-signal och amplitud också har ökat kraftigt. ”Nu har jag två kriterier för att bestämma om jag ska intubera eller inte. Edi-signalen reagerar ofta mycket snabbare än andningsfrekvens eller desaturering."
”Edi tillhandahåller kritisk förhandsvarning”
Dr Borgström tror att kroppen känner av en atelektisk vävnadstrend tidigt – långt innan läkarna kan observera den genom minskad syremättnad. I detta sammanhang ger Edi-signalen en kritisk förhandsvarning till honom och hans team när patientens underliggande tillstånd bedöms.
”Jag kan föra in en Edi-kateter och tydligt se om Edi-signalens amplitud ökar. Det visar att patientens tillstånd försämras och att vi måste intubera. Det är en pusselbit som kan spela en viktig roll för att skapa en helhetsbild och avgöra om vi ska intubera omedelbart, vänta en stund eller kanske använda icke-invasiv NAVA-ventilation”, säger han.
Omvänt kan Edi också användas som ett diagnostiskt verktyg för att eliminera och bekräfta behovet av ventilation. Dr Borgström minns en patient med en nackskada som initialt troddes vara en fraktur inklusive ryggmärgen.
”Vi satte in en Edi-kateter och upptäckte en perfekt Edi-signal, som talade om för oss att det inte var en tvärsnittsskada överhuvudtaget utan en ryggmärgsskada med kraftiga blåmärken”, säger han. ”Så vi gick från att tro att vi hade en patient som inte kunde andas resten av sitt liv och kanske inte ens överlevde intensivvården, till en patient med en fullt fungerande andningsväg från hjärnstammen till diafragman. Den patienten kunde andas utan hjälp och återhämtade sig, om än med viss förlamning.”
Att klargöra det verkliga tillståndet för en patients lungor
Eftersom en patient genomgår behandling kan Edi-signalen vara ett viktigt hjälpmedel för att fastställa hur återhämtningen fortskrider och bedöma patientens underliggande lungtillstånd. Enligt dr Borgström kan signalen avslöja om en lunga i grunden är frisk, måttligt sjuk och obstruktiv eller mycket sjuk och obstruktiv.
”Edi-värden gör det möjligt för oss att prata fysiologi och patofysiologi istället för en mekanisk pump som pumpar in och ut luft ur vävnaden som vi kallar lungorna. Vi kan tydligt se hur Edi-signalen utvecklas över tid hos en kroniskt sjuk patient som är ansluten till NAVA och hur Edi-amplituden gradvis minskar när lungorna återhämtar sig – och hur denna process i hög grad beror på lungornas underliggande tillstånd”, säger dr Borgström.
Han tillägger: ”Det är en väldigt stor pusselbit för mig och jag tror att användning av Edi-signalen skyddar patienten från lungskada.” Detta beror på att Edi-data kan avslöja närvaro av atelektaser eller vätska i lungorna.
Minimera patientens respiratorbehandling
På samma sätt kan Edi-värden spela en värdefull roll i den ofta komplexa processen att avvänja patienter från en ventilator. Edi-data kan användas för att mäta patientens förmåga att andas spontant, vilket gör det möjligt för det kliniska teamet att fastställa om patientens tillstånd indikerar att avvänjningen är för tidig.[1] Andra värden som används i avvänjningsfasen, inklusive blodgas och mättnad, tar längre tid att mäta och tolka.
Dr Borgströms erfarenhet är att det också är möjligt att använda Edi-värden för att undvika återintubering och därmed undvika behovet av att gå tillbaka till invasiv ventilation, vilket annars kan förlänga behandlingen. ”Om man ser en kraftig ökning av Edi-amplituden vet man mycket tidigare att återintubering måste övervägas”, säger dr Borgström. ”I vissa fall kan informationen till och med göra det möjligt för dig att undvika återintubering genom att placera patienten i icke-invasiv ventilation med eller utan NIV NAVA innan du når den punkt där återintubering skulle ha varit nödvändig.”
Därför gick vi från att tro att vi hade en patient som inte kunde andas resten av sitt liv och kanske inte ens överlevde intensivvården, till en patient med en fullt fungerande andningsväg från hjärnstammen till diafragman. Den patienten kunde andas utan hjälp och återhämta sig, om än med viss förlamning.
Ingen återvändo
Dr Borgström jämför saknade Edi-data med att använda tio år gamla glasögon och billiga linser. ”För mig skulle det vara ett stort steg bakåt om jag inte hade tillgång till en Edi-signal”, säger han. ”Jag kunde inte ge patienten bästa möjliga vård. Att inte använda NAVA- och Edi-värden ökar dramatiskt risken för skadlig asynkroni mellan patient och ventilator.”
Asynkroni mellan patient och ventilator är en felmatchning mellan patient och ventilator när det gäller tid, flöde, volym eller tryckkrav för patientens andningssystem. Det är ett vanligt fenomen.[1],[3] Incidensen av asynkroni varierar från 10 % till 85 % och kan orsakas av faktorer relaterade till patienten, ventilatorn eller båda.[2]
De vanligaste typerna är:
- Triggning, såsom ineffektiv ansträngning, autotriggning och dubbeltriggning
- Asynkroni relaterad till förtida eller fördröjt inspirationsflöde
- Asynkroni på grund av otillräckligt eller överdrivet flöde
Varje typ är svår att upptäcka genom visuell inspektion av volym-, flödes- och tryckkurvor på den mekaniska ventilatorns display.[4] Asynkroni har förknippats med oönskade resultat såsom obehag, dyspné, försämring av lunggasutbytet, ökad andningsansträngning, diafragmaskada, sömnsvårigheter och ökad användning av sedering eller neuromuskulär blockad. Det har också kopplats till ökad mekanisk ventilationslängd, avvänjningstid och dödlighet.[5]
Edi-signalen hjälper läkaren att bättre skräddarsy sederingsnivåer efter patientens behov och att ge rätt mängd läkemedel för att lugna patienten – utan översedering, avlägsnande av andningsdrift och risk för långvarig vård.[6] Större noggrannhet vid sedativ dosering är också fördelaktigt för själva Edi-värdena. Detta beror på att lugnande och smärtstillande medel kan påverka Edi-signalen, andningsdrivkraften och andra vitala parametrar.
Använda Edi-signal
- Edi-överlappningen hjälper dig att identifiera asynkronier mellan patient och ventilator. Om du till exempel tittar närmare på det första andetaget, visar det ett sent avslut (gul kurva) där patienten får ett fullt andetag när han/hon vill andas ut (grå kurva).
- Edi-kurvan och trendfönstret kan användas för att övervaka nivån av stöd som behövs.