Своевременная протективная искусственная вентиляция легких — ключевой фактор успешного лечения ОРДС
Исследование Lungsafe показало, что протективную вентиляцию применяют нерегулярно, что свидетельствует о необходимости использования более доступных и эффективных инструментов, позволяющих непосредственно в палатах выявлять пациентов, чьи легкие находятся в группе риска [1]. В ходе этого важного исследования был сделан вывод, что ОРДС является сложно распознаваемым заболеванием, которое плохо поддается лечению и по-прежнему ассоциируется с высоким уровнем смертности.
Как предотвратить чрезмерное динамическое напряжение легких и повреждение диафрагмы?
Пациенты с ОРДС, который развился в течение первых 48 часов после начала инвазивной вентиляции:
получали ПДКВ менее 12;
получали дыхательный объем более 8 мл/кг от расчетной массы тела;
страдали от слабости диафрагмы, ассоциированной с неблагоприятным исходом лечения.
См. ссылку [1].
Вентиляция с протективным эффектом для легких и диафрагмы
Целью искусственной вентиляции легких у пациентов с ОРДС является поддержание газообмена и предотвращение таких осложнений, как повреждение легких, связанное с аппаратом ИВЛ (VILI), ИВЛ-ассоциированная пневмония (VAP) или ИВЛ-индуцированная дисфункция диафрагмы (VIDD) [2].
Стратегии протективной вентиляции, предлагаемые в качестве стандартного лечения, предусматривают назначение низких дыхательных объемов на расчетную массу тела (РМТ) и ограничение значений давления плато и движущего давления для снижения риска повреждения легких, связанного с аппаратом ИВЛ (VILI) [3].
Своевременная диагностика ОРДС и оперативное начало протективной вентиляции могут быть важными условиями для максимального снижения смертности пациентов с ОРДС в ОРИТ [4].
Зачем нужно движущее давление?
Движущее давление (ΔP) — это косвенный показатель напряжения легких. Оно определяется как отношение дыхательного объема к растяжимости всей дыхательной системы (ΔP = VT/CRS) и на практике может рассчитываться для пациентов, которые не совершают усилий при вдохе, как разность давления плато и ПДКВ (ΔP = Pплато – ПДКВ).
Авторы Amato et al обнаружили, что ΔP является основным фактором, влияющим на повреждение легких, связанное с аппаратом ИВЛ (VILI), и параметром аппарата ИВЛ, который сильнее всего связан со смертностью, в частности при значениях ΔP > 14 см H2O [1], [3]. Направленное воздействие на ΔP как способ свести к минимуму повреждение легких представляется целесообразным подходом для улучшения исхода лечения пациента.
Дыхательный объем 6 мл/кг (расчетной массы тела) с защитой
Пациенты с ОРДС имеют зависимый ателектаз, который усугубляет повреждение легких при искусственной вентиляции, сокращая доступный для дыхательной вентиляции размер легкого и повышая напряжение в легких даже при использовании «безопасных» дыхательных объемов [6].
Концепция «открытого легкого» (OLA)
Концепция «открытого легкого» (OLA), включающая в себя маневры раскрытия объема легких и титрование ПДКВ, может значительно улучшать оксигенацию с одновременным уменьшением повреждения легких [2], [6]. В исследовании OLA оксигенация и движущее давление были улучшены без увеличения уровня смертности, времени отлучения от ИВЛ или баротравмы [7]. Это исследование также продемонстрировало один из самых низких уровней смертности среди пациентов с подтвержденным ОРДС — 25 %.
Ссылка на изображение [7]
Есть ли польза в маневрах рекрутмента (RM)?
Маневры рекрутмента в стратегиях вентиляции
Результаты недавнего систематического обзора и метаанализа рандомизированных исследований, в которых сравнивали стратегии искусственной вентиляции легких с RM и без RM, показали, что RM является безопасной и хорошо переносимой процедурой [8].
Поддерживайте оптимальные усилия вдоха и защищайте диафрагму
Зачем нужна защита диафрагмы?
Слабость диафрагмы чаще встречается (23–84 %) у пациентов в ОРИТ и последовательно ассоциируется с неблагоприятным исходом лечения [12]. Из-за дисфункции диафрагмы у 29 % пациентов отмечается неудачное отлучение от аппарата ИВЛ, что увеличивает время нахождения на искусственной вентиляции легких до 16 дней [13].
Мониторинг Edi
Профилактика дисфункциональной атрофии и больших дыхательных усилий является краеугольным камнем протективной для диафрагмы искусственной вентиляции легких, при которой рекомендуется использовать мониторинг Edi для целенаправленной оценки физиологической нагрузки на диафрагму [14].
Влияние на клинические показатели
По словам доктора Юэна Голигера (Ewan Goligher), который ссылается на недавнее исследование по этой теме, слабость диафрагмы значительно повышает риск тяжелого, длительного отлучения от аппарата ИВЛ и уровень больничной смертности.