Выберите регион
Отправить

Жизнь пациента в критическом состоянии зависит от правильного выбора следующего этапа терапии. При ОРДС это еще более критично, поскольку пораженное легкое имеет повышенную проницаемость, что приводит к отеку легкого. Необходимость своевременного получения четкого представления о гемодинамическом состоянии пациента очень важно для правильной терапии.  Скорость проведения терапии влияет на исход.

Возможно ли количественно измерить отек легких?

В последние два десятка лет появилась и развивается методика транспульмональной термодилюции (TPTD) [1]. Она позволяет количественно оценить отек легких по индексу содержания внесосудистой воды в легких (ELWI) и индексу проницаемости легочных сосудов (PVPI). PVPI позволяет осуществлять дифференциальную диагностику причины отека легких, т. е. дифференцировать кардиогенный отек легких и отек легких, обусловленный проницаемостью. ELWI и PVPI могут использоваться как критерии, указывающие на риск введения жидкости [2].

Внесосудистая вода в легких представляет собой накопление жидкости в интерстициальной ткани легких и (или) альвеолах. Индекс проницаемости легочных сосудов (PVPI) является косвенным показателем целостности альвеолярно-капиллярного барьера.

 

Измерение содержания воды в легких с использованием PiCCO очень хорошо коррелирует с гравиметрическим измерением содержания воды в легких и посмертной массой легких [3][4][5].

ARDS Studies

Клиническая проблема: рентгенография органов грудной клетки не показывает степень отека легких с высокой точностью

Обычным клиническим подходом к оценке отека легких является анализ рентгенографии органов грудной клетки. Это создает множество проблем, поскольку рентгенография органов грудной клетки позволяет измерить плотность, а на нее влияют все компоненты грудной клетки, такие как кости, мышцы, слои ткани, кровь, кровеносные сосуды, воздух, тканевой отек, множественный выпот, а также, возможно, отек легких. Таким образом, в клинических исследованиях было показано, что анализ рентгенографии органов грудной клетки при отеке легких очень неточен по сравнению с прямой количественной оценкой методом транспульмональной термодилюции [6], [7], [8].

Кардиогенный отек легких или отек легких, обусловленный проницаемостью?

Индекс проницаемости легочных сосудов (PVPI) представляет собой косвенный показатель целостности альвеолярно-капиллярного
барьера. Он рассчитывается по соотношению EWLI и легочного объема крови (PBV), которое представляет собой отношение объема жидкости, вышедшей из сосудов, к объему жидкости, остающейся в сосудах [9].

Кардиогенный отек легких

Гидростатическое давление повышается в результате перегрузки внутрисосудистой жидкостью.
Это приводит к выходу жидкостей во внесосудистое пространство.

Отек легких, обусловленный проницаемостью

Проницаемость сосудов повышается в результате воспалительной реакции, вызванной, например, сепсисом. Это приводит к увеличению выхода жидкостей, электролитов
и белков из внутрисосудистого во внесосудистое пространство даже
при нормальном или низком статусе внутрисосудистой жидкости и гидростатическом давлении.

Использование ELWI и PVPI дает клиническое преимущество

Необходимость выявлять и количественно оценивать отек легких при сложных синдромах, таких как ОРДС, может влиять на исход лечения. Нарастание отека легких нарушает газообмен в дыхательных путях, что приводит к дыхательной недостаточности. Параметры ELWI и PVPI можно использовать для чувствительной количественной оценки отека легких у постели больного. Они также позволяют оценить тяжесть ОРДС [2].

EVLW chart

Точную и объективную диагностику у пациентов с ОРДС можно выполнить с использованием ELWI и PVPI. PVPI более 3 при ELWI более 10 мл/кг отражает отек легких, обусловленный повышенной проницаемостью, или ОРДС [2].

 

Ведение пациентов с ОРДС с использованием PiCCO позволяет улучшать исход лечения

В контексте ОРДС исследования демонстрируют, что ведение пациентов на основе протоколов, включающих измерения ELWI, безопасно, приводит к снижению совокупного жидкостного баланса, снижает смертность в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) и сокращает продолжительность искусственной вентиляции легких, а также затраты на пребывание и лечение в БИТ [10].

Улучшение оксигенации (PaO2/FiO2) у пациентов с ОРДС в течение 7 дней значительно лучше у пациентов с гемодинамическим контролем на основании параметров PiCCO.

  1. 1. Sakka S, Ruhl C, Pfeiffer U, Beale R, McLuckie A, Reinhart K, Meier-Hellmann A. Assessment of cardiac preload and extravascular lung water by single transpulmonary thermodilution. Intensive Care Medicine 2000;26(2):180-7

  2. 2. Tagami T, Eng Hock Ong M. Extravascular lung water measurements in acute respiratory distress syndrome: why, how, and when?
    Curr Opin Crit Care 2018;24(3):209-215

    doi: 10.1097/MCC.0000000000000503
  3. 3. Kuzkov V et al. Extravascular lung water after pneumonectomy and one-lung ventilation in sheep. Crit Care Med 2007; 35(6): 1550-1559

  4. 4. Katzenelson R et al. Accuracy of transpulmonary thermodilution versus gravimetric measurement of extravascular lung water. Crit Care Med 2004; 32(7): 1550-1554

  5. 5. Tagami T, Kushimoto S, Yamamoto Y, et al. Validation of extravascular lung water measurement by single transpulmonary thermodilution: human autopsy study.
    Crit Care. 2010;14(5):R162

  6. 6. Brown L, Calfee C, Howard J, Craig T, Matthay M, McAuley D. Comparison of thermodilution measured extravascularlung water with chest radiographic assessment of pulmonary oedema in patients with acute lung injury.
    Ann Intensive Care. 2013;3(1):25

  7. 7. Saugel B, Ringmaier S, Holzapfel K, et al. Physical examination, central venous pressure, and chest radiography for the prediction of transpulmonary thermodilution-derived hemodynamic parameters in critically ill patients: a prospective trial.
    J Crit Care. 2011;26(4):402-410

  8. 8. Lemson J, van Die LE, Hemelaar AE, van der Hoeven JG. Extravascular lung water index measurement in critically ill children does not correlate with a chest x-ray score of pulmonary edema. Crit Care. 2010;14(3):R105

  9. 9. Jozwiak M, Teboul JL, Monnet X. Extravascular lung water in critical care: recent advances and clinical applications. Ann Intensive Care. 2015;5(1):38

  10. 10. Yuanbo Z, Jin W, Fei S, et al. ICU management based on PiCCO parameters reduces duration of mechanical ventilation and ICU length of stay in patients with severe thoracic trauma and acute respiratory distress syndrome. Ann Intensive Care. 2016;6:113