Wybierz region
Wyślij

Badanie Lungsafe wykazało, iż wentylacja ochronna nie jest stosowana w sposób konsekwentny, co odzwierciedla zapotrzebowanie na bardziej dostępne i skuteczne narzędzia do identyfikacji narażonych płuc [1]. To ważne badanie wykazało, iż ARDS jest niewłaściwie rozpoznawany, nieprawidłowo leczony i nadal wiąże się z wysoką śmiertelnością.

Jak zapobiegać nadmiernym dynamicznym obciążeniom płuc i urazom przepony?

79%

U pacjentów z ARDS rozwinęła się w ciągu pierwszych 48 godzin prowadzenia wentylacji inwazyjnej.

82%

Uzyskano PEEP wynoszące poniżej 12.

35%

Uzyskano objętość oddechową powyżej 8 ml/kg PBW.

23-84%

Cierpi na osłabienie przepony powiązane ze słabymi wynikami leczenia.

Patrz [1]

Wentylacja ochronna płuc i przepony

Celem wentylacji mechanicznej u chorych z ARDS jest utrzymanie wymiany gazowej przy jednoczesnym unikaniu powikłań, takich jak uszkodzenia płuc wywoływane stosowaniem respiratora (VILI), zapalenia płuc związane z wentylacją (VAP), czy dysfunkcja przepony wywołana wentylacją (VIDD). [2]

Strategie wentylacji ochronnej proponowane jako standard opieki zalecają stosowanie małych objętości oddechowych w przeliczeniu na przewidywaną masę ciała (PBW) oraz ograniczonego ciśnienia plateau i napędowego w celu zmniejszenia urazów płuc spowodowanych wentylacją (VILI) [3].   

Terminowe rozpoznanie i szybkie zastosowanie wentylacji ochronnej może okazać się istotne dla maksymalnego zmniejszenia śmiertelności na oddziałach intensywnej terapii u chorych cierpiących na ARDS [4].

Dlaczego ciśnienie napędowe?

Ciśnienie napędowe (ΔP) stanowi pośredni pomiar obciążenia płuc. Jest ono definiowane jako stosunek objętości oddechowej względem całkowitej podatności układu oddechowego (ΔP = VT/CRS) i może być rutynowo obliczane dla pacjentów, którzy nie podejmują wysiłku wdechowego w postaci ciśnienia plateau minus PEEP (ΔP = Pplateau - PEEP).

Amato i inni określili ΔP głównym determinantem urazów płuc spowodowanych wentylacją (VILI), a parametr respiratora jako najsilniej powiązany ze śmiertelnością, zwłaszcza przy wartościach ΔP >14 cm H2O [1][3]. Targetowanie ΔP jako środka minimalizującego uszkodzenia płuc wydaje się być rozsądnym podejściem do poprawy wyników leczenia pacjentów.

Czy manewr rekrutacji płuc (RM) niesie za sobą jakąkolwiek wartość?

Atelectasis lung
Open lung

Utrzymanie wysiłku wdechowego na optymalnym poziomie i ochrona przepony

weaning failure due to diaphragm dysfunction

Dlaczego warto stosować ochronę przepony?

U pacjentów z oddziałów intensywnej terapii (23-84%) występuje osłabienie przepony, które może wpływać na niekorzystne wyniki leczenia [12]. 29% pacjentów boryka się z problemami związanymi z odłączeniem z powodu dysfunkcji przepony, co z kolei wydłuża czas wentylacji mechanicznej nawet o 16 dni [13].

Prevention of disuse atrophy and high breathing effort

Monitorowanie Edi

Zapobieganie zanikowi spowodowanemu bezczynnością i dużemu wysiłkowi oddechowemu stanowi podstawę wentylacji mechanicznej chroniącej przeponę, w której monitorowanie Edi jest proponowaną metodą ukierunkowaną na fizjologiczne obciążanie przepony. [14]

presence of diaphragm weakness significantly increases the risk of difficult weaning

Wpływ na wyniki badań klinicznych

Dr Ewan Goligher odwołując się do ostatnich badań w tym temacie, stwierdził, iż osłabienie przepony znacznie zwiększa ryzyko występowania trudności związanych z odzwyczajaniem, przedłużającym się odzwyczajaniem i śmiertelnością szpitalną.

  1. 1. Bellani, et al Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries JAMA. 2016;315(8):788-800. doi:10.1001/jama.2016.0291.

  2. 2. Fan E, Brodie D, Slutsky AS. Acute Respiratory Distress Syndrome: advances in diagnosis and treatment. JAMA 2018; 319(7): 698-710. Doi: 10.1001/jama.2017.21907.

  3. 3. Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, et al.Driving pressure and survival in the acuterespiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2015;372(8):747-755.

  4. 4. Needham et al.: Timing of Tidal Volume and ICU Mortality in ARDS, ATS Journal 2015

  5. 5. Yoshida T et al. Spontaneous Breathing during Mechanical Ventilation: Risks, Mechanisms, and Management (FIFTY YEARS OF RESEARCH IN ARDS). Am J Respir Crit Care Med Medicine Volume 195 Number 8 | April 15 2017

  6. 6. Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, et al. Amer¬ican Thoracic Society, European Society of Intensive Care Medicine, and Society of Critical Care Medicine. An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guideline: Mechanical Ventilation in Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2017 May 1;195(9):1253-1263.

  7. 7. Kacmarek RM, et al. Open Lung Approach for the Acute Respiratory Distress Syndrome:A Pilot, Randomized Controlled Trial. Crit Care Med. 2016 Jan;44(1):32-42.

  8. 8. Goligher EC, Hodgson CL, et al. Lung Recruitment Maneuvers for Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Am Thorac Soc. 2017 Oct;14 (Supplement_4):S304-S311.

  9. 9. Colombo D, et al. Efficacy of ventilator waveforms observation in detecting patient–ventilator asynchrony. Crit Care Med. 2011 Nov;39(11):2452-7.

  10. 10. Schepens T, et al. The course of diaphragm atrophy in ventilated patients assessed with ultrasound: a longitudinal cohort study. Crit Care. 2015 Dec 7;19:422.

  11. 11. Blanch L, et al. Asynchronies during mechanical ventilation are associated with mortality. Intensive Care Med. 2015 Apr;41(4):633-41.

  12. 12. Dres M, Goligher EC, Heunks LMA, Brochard LJ. Critical illness-associated diaphragm weakness. Intensive Care Med. 2017 Oct;43(10):1441-1452.

  13. 13. Kim et al. Diaphragm dysfunction (DD) assessed by ultrasonography: influence on weaning from mechanical ventilation. Crit Care Med. 2011 Dec;39(12):2627-30

  14. 14. Heunks L, Ottenheijm C. Diaphragm Protective Mechanical Ventilation to Improve Outcome in ICU Patients? Am J Respir Crit Care Med. 2017.

  15. 15. Colombo D, et al. Efficacy of ventilator waveforms observation in detecting patient–ventilator asynchrony. Crit Care Med.2011 Nov;39(11):2452-7.

  16. 16. Blanch L, et al. Asynchronies during mechanical ventilation are associated with mortality. Intensive Care Med. 2015 Apr;41(4):633-41.