Selecteer regio
Verzenden

Het leven van de ernstig zieke patiënt hangt af van de juiste beslissing voor de volgende therapeutische stap. Dit geldt des te meer bij ARDS omdat de beschadigde long een verhoogde longpermeabiliteit heeft, wat resulteert in longoedeem. De noodzaak om in een vroeg stadium een ​​compleet beeld te krijgen van de hemodynamische status van de patiënt is cruciaal voor adequate therapie. De snelheid van de behandeling heeft invloed op het resultaat.

Kunnen we longoedeem kwantificeren?

De afgelopen twee decennia zijn we getuige geweest van de introductie en evolutie van de transpulmonale thermodilutietechniek (TPTD).[1] Dit maakt de kwantificering van longoedeem mogelijk aan de hand van de extravasculaire longwaterindex (ELWI) en de pulmonale vasculaire permeabiliteitsindex (PVPI). PVPI maakt differentiële diagnose mogelijk van de oorsprong van longoedeem: cardiogeen of geïnduceerd door permeabiliteit. ELWI en PVPI kunnen worden gebruikt als criteria die het risico van vochttoediening aangeven.[2]

Extravasculair longwater is een ophoping van vocht in het interstitium van het longweefsel en/of de longblaasjes. De pulmonale vasculaire permeabiliteitsindex (PVPI) is een indirecte weerspiegeling van de integriteit van de alveolo-capillaire barrière.

De longwatermeting met behulp van PiCCO correleert zeer goed met de gravimetrische bepaling van longwater en het postmortale longgewicht.[3], [4], [5]

ARDS Studies

Klinisch probleem: Röntgenfoto's van de thorax zijn niet voldoende betrouwbaar bij het beoordelen van de ernst van longoedeem

De gebruikelijke klinische benadering voor het evalueren van longoedeem is het beoordelen van een thoraxfoto. Deze beoordeling kan moeilijk zijn omdat de röntgenfoto van de thorax een dichtheidsmeting is die wordt beïnvloed door alle elementen in de borstkas, zoals botten, spieren, weefsellagen, bloed, bloedvaten, lucht, pleurale effusie en mogelijk ook longoedeem. Klinische onderzoeken hebben aangetoond dat radiografische beoordeling van longoedeem zeer onnauwkeurig is vergeleken met directe kwantificering door middel van transpulmonale thermodilutie. [6], [7], [8].

Cardiogeen of permeabiliteit pulmonaal oedeem?

PVPI is een indirecte weerspiegeling van de integriteit van de alveolo-capillaire barrière. Het wordt berekend op basis van de relatie tussen EWLI en het pulmonale bloedvolume (PBV), de verhouding tussen het vloeistofvolume dat uit de vaten komt en het vloeistofvolume dat in de bloedvaten achterblijft.[9]

Cardiogenic vs. permeability pulmonary edema

Cardiogeen pulmonaal oedeem

De hydrostatische druk neemt toe als gevolg van een overmatige hoeveelheid intravasculaire vloeistof. Hierdoor lekt er vloeistof in de extravasculaire ruimte.

Permeabiliteit pulmonaal oedeem

De vasculaire permeabiliteit wordt verhoogd door een ontstekingsreactie, bijvoorbeeld veroorzaakt door sepsis. Dit leidt tot een verhoogde overdracht van vloeistoffen, elektrolyten en eiwitten van de intravasculaire naar de extravasculaire ruimte, zelfs bij een normale tot lage intravasculaire vloeistofstatus en hydrostatische druk.

De interactie van ELWI en PVPI is van klinisch nut

De detectie en kwantificering van longoedeem bij complexe syndromen zoals ARDS, kan de behandelresultaten beïnvloeden. Ophoping van longoedeem belemmert de ademhalingsgasuitwisseling, wat leidt tot ademnood. De parameters ELWI en PVPI kunnen worden gebruikt om longoedeem aan het bed gevoelig te kwantificeren. Het maakt ook de beoordeling van de ernst van ARDS mogelijk.[2]

EVLW chart

Met behulp van ELWI en PVPI kunnen nauwkeurige en objectieve diagnoses worden gesteld voor ARDS-patiënten. Een PVPI > 3 met een ELWI > 10 ml/kg duidt op longoedeem met verhoogde permeabiliteit of ARDS.[2]

 

ARDS-management op basis van PiCCO-parameters leidt tot betere resultaten

In de context van ARDS suggereren onderzoeken dat protocolgebaseerd management, inclusief ELWI-metingen, veilig is en resulteert in een lagere cumulatieve vochtbalans, de sterfte op de intensive care vermindert, de duur van mechanische beademing verkort, de opnameduur op de intensive care verlaagt en zorgt voor een daling van de behandelingskosten.[10]

Verbetering van de oxygenatie (PaO2/FiO2) bij ARDS-patiënten gedurende 7 dagen is significant beter bij patiënten met hemodynamisch management op basis van PiCCO-parameters.

  1. 1. Sakka S, Ruhl C, Pfeiffer U, Beale R, McLuckie A, Reinhart K, Meier-Hellmann A. Assessment of cardiac preload and extravascular lung water by single transpulmonary thermodilution. Intensive Care Medicine 2000;26(2):180-7

  2. 2. Tagami T, Eng Hock Ong M. Extravascular lung water measurements in acute respiratory distress syndrome: why, how, and when?
    Curr Opin Crit Care 2018;24(3):209-215

    doi: 10.1097/MCC.0000000000000503
  3. 3. Kuzkov V et al. Extravascular lung water after pneumonectomy and one-lung ventilation in sheep. Crit Care Med 2007; 35(6): 1550-1559

  4. 4. Katzenelson R et al. Accuracy of transpulmonary thermodilution versus gravimetric measurement of extravascular lung water. Crit Care Med 2004; 32(7): 1550-1554

  5. 5. Tagami T, Kushimoto S, Yamamoto Y, et al. Validation of extravascular lung water measurement by single transpulmonary thermodilution: human autopsy study.
    Crit Care. 2010;14(5):R162

  6. 6. Brown L, Calfee C, Howard J, Craig T, Matthay M, McAuley D. Comparison of thermodilution measured extravascularlung water with chest radiographic assessment of pulmonary oedema in patients with acute lung injury.
    Ann Intensive Care. 2013;3(1):25

  7. 7. Saugel B, Ringmaier S, Holzapfel K, et al. Physical examination, central venous pressure, and chest radiography for the prediction of transpulmonary thermodilution-derived hemodynamic parameters in critically ill patients: a prospective trial.
    J Crit Care. 2011;26(4):402-410

  8. 8. Lemson J, van Die LE, Hemelaar AE, van der Hoeven JG. Extravascular lung water index measurement in critically ill children does not correlate with a chest x-ray score of pulmonary edema. Crit Care. 2010;14(3):R105

  9. 9. Jozwiak M, Teboul JL, Monnet X. Extravascular lung water in critical care: recent advances and clinical applications. Ann Intensive Care. 2015;5(1):38

  10. 10. Yuanbo Z, Jin W, Fei S, et al. ICU management based on PiCCO parameters reduces duration of mechanical ventilation and ICU length of stay in patients with severe thoracic trauma and acute respiratory distress syndrome. Ann Intensive Care. 2016;6:113