La oxigenación por membrana extracorpórea venovenosa (VV-ECMO) se ha convertido en una opción terapéutica vital en el tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria aguda grave (SDRA) cuando fallan las intervenciones convencionales. La Sociedad Torácica Americana (ATS) [1] en 2024 y la Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM) [2] en 2023 publicaron directrices actualizadas sobre el papel de la VV-ECMO. Este artículo ofrece un análisis comparativo de ambas directrices, destacando sus puntos en común y sus principales diferencias.
Argumentos a favor de la ECMO
La ECMO se considera una intervención que puede salvar vidas en casos de SDRA grave refractario a las terapias convencionales. Sin embargo, la decisión de iniciar la ECMO es compleja y requiere una cuidadosa consideración de la selección de pacientes, el momento adecuado y las capacidades del centro.
La Sociedad Torácica Americana (ATS), la Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM) y la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM) publicaron en 2017 unas directrices conjuntas sobre la ventilación mecánica en pacientes con SDRA[3], pero no llegaron a adoptar una postura clara a favor o en contra de la ECMO en casos graves.
Desde entonces, la situación ha cambiado. La actualización de 2023 de la ESICM y la revisión de 2024 de la ATS expresan un apoyo más firme al uso de la ECMO, reconociendo su potencial para salvar vidas en el tratamiento del SDRA grave. Aunque coinciden en su respaldo general y en el énfasis en mantener unos altos estándares de atención, las dos directrices divergen en aspectos clave, como la solidez y la clasificación de las pruebas, los criterios de elegibilidad de los pacientes y las expectativas respecto a la infraestructura de los centros de ECMO.
Sus recomendaciones se basan en los ensayos CESAR [4] y EOLIA [5] y se fundamentan en el marco GRADE para la evaluación de la evidencia. Un metaanálisis de estos ensayos (n = 429) reveló una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad a los 60 días con la ECMO VV en comparación con la ventilación convencional (RR 0,72; IC del 95 %: 0,57-0,91), con efectos protectores consistentes observados a los 90 días y en criterios de valoración compuestos como la mortalidad y el fracaso del tratamiento. [6]
Directriz de la ATS: respaldo conservador
La ATS recomienda condicionalmente el uso de ECMO VV en pacientes seleccionados con SDRA grave, basándose en la baja certeza de la evidencia. Esta postura cautelosa refleja las limitaciones de los estudios subyacentes y las preocupaciones sobre la generalización más allá de los centros especializados.
Criterios de inclusión:
- Etiología reversible de la insuficiencia respiratoria
- Hipoxemia grave (PaO2/FiO2 < 80 mmHg) o hipercapnia (pH < 7,25 con PaCO2 > 60 mmHg)
- Fracaso de las terapias convencionales
- Fase temprana del SDRA (< 7 días)
- Pocos factores de riesgo de futilidad
La ECMO VV solo debe considerarse después de haber agotado todas las medidas convencionales, incluyendo la ventilación protectora pulmonar, la PEEP alta, el bloqueo neuromuscular y la posición prona. Los criterios de selección deben considerarse cuidadosamente, centrándose en las personas con más probabilidades de beneficiarse.
Requisitos del centro:
- Se recomiendan centros dedicados a la ECMO de gran volumen, ya que el volumen se correlaciona con los resultados.
- Se recomienda la organización de programas regionales de ECMO para una prestación de cuidados eficiente y segura.
- Se hace hincapié en la variabilidad de la experiencia de los centros y se reconocen las preocupaciones en materia de equidad sanitaria en el acceso a la atención con ECMO.
- Se señala que el acceso a centros con capacidad para ECMO y la selección adecuada de pacientes no son uniformes en todos los entornos.
Directriz de la ESICM: recomendación firme con estructura definida
Por el contrario, la ESICM ofrece una recomendación firme sobre el uso de ECMO VV en pacientes con SDRA grave que cumplen los criterios del ensayo EOLIA, basándose en una certeza moderada de la evidencia para el SDRA no relacionado con la COVID. La guía aplica su recomendación al SDRA relacionado con la COVID-19 citando la plausibilidad biológica y las similitudes clínicas, pero con baja certeza (debido a la indirecta).
Criterios de inclusión basados en EOLIA:
- PaO2/FiO2 < 50 mmHg durante > 3 horas
- o PaO2/FiO2 < 80 mmHg durante > 6 horas
- o pH < 7,25 con PaCO2 ≥ 60 mmHg durante > 6 horas
- RR hasta 35/min y presión meseta ≤ 32cmH2O
Para mejorar los resultados, es necesario que la ECMO se administre como parte de un paquete de cuidados integral, que incluya ventilación protectora de los pulmones y posición prona.
Requisitos del centro:
- Normas organizativas definidas
- Cumplimiento de protocolos similares a los de EOLIA
- Concentración de casos en centros de gran volumen con equipos multidisciplinarios de ECMO
- Programas de formación estructurados alineados con las recomendaciones de la ELSO, incluido el aprendizaje basado en simulaciones
- Desarrollo de redes de ECMO y capacidad móvil de ECMO
Principios compartidos y enfoques divergentes
Puntos en común
Ambas directrices coinciden en principios clave:
- La ECMO VV es una opción válida en casos seleccionados de SDRA grave.
- Solo debe realizarse en centros con experiencia y con la infraestructura necesaria.
- Agotamiento de las terapias convencionales con medidas de apoyo menos invasivas (como ventilación protectora pulmonar, posición prona, PEEP y, potencialmente, bloqueadores neuromusculares) antes de pasar a la VV-ECMO.
- La base empírica se basa principalmente en los ensayos CESAR y EOLIA.
- Cada uno de ellos aplica el marco GRADE en la evaluación de la evidencia.
- Reconocen la necesidad de seguir investigando, especialmente en lo que respecta a los resultados a largo plazo y las estrategias de apoyo durante la ECMO-VV.
Diferencias clave
Ambas guías divergen en varios aspectos fundamentales. Entre ellos se incluyen la solidez de sus recomendaciones, la certeza de la evidencia subyacente, la especificidad de los criterios de selección de pacientes y los requisitos exigidos a los centros de ECMO. La ESICM proporciona un marco más directivo con umbrales de inclusión estrictos y normas institucionales, mientras que la ATS adopta un enfoque más cauteloso y flexible, haciendo hincapié en la toma de decisiones clínicas individualizadas y reconociendo la variabilidad de la práctica de la ECMO en diferentes entornos.[7],[8]
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Categoría |
ATS |
ESICM |
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Fuerza de la recomendación |
Condicional, lo que refleja cautela ante la evolución de los datos |
Fuerte, pero específicamente para pacientes que cumplen los estrictos criterios de EOLIA |
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Certeza de la evidencia |
Calificada como baja, especialmente para el SDRA por COVID-19 |
Moderada para los casos no relacionados con la COVID, baja para los casos relacionados con la COVID, lo que refleja la diversidad de los datos a nivel mundial |
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Selección de pacientes |
Amplia, lo que fomenta la toma de decisiones multidisciplinarias caso por caso |
Estrecha, con un firme cumplimiento de los criterios basados en EOLIA |
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Orientación sobre el SDRA por COVID-19 |
No se aborda explícitamente |
Incluido como parte de una recomendación firme |
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Énfasis en los estándares del centro |
Aboga por la atención en centros especializados con gran volumen y organización regional |
Exige normas definidas, redes de ECMO y protocolos basados en EOLIA |
Para los médicos, la decisión de iniciar la ECMO VV debe equilibrar las recomendaciones de las directrices con las capacidades locales, los sistemas de derivación y los factores específicos del paciente. A medida que la investigación continúa perfeccionando nuestra comprensión de quiénes se benefician más y cuál es la mejor manera de realizar esta compleja intervención, la colaboración interdisciplinaria y la inversión en programas estructurados de ECMO siguen siendo fundamentales para mejorar los resultados en esta población en estado crítico.