La ventilazione meccanica protettiva precoce è fondamentale per ottenere risultati nei pazienti ARDS
Lo studio Lungsafe ha dimostrato che la ventilazione protettiva non è applicata in modo costante, evidenziando la necessità di avere al posto letto strumenti più accessibili ed efficaci per l'identificazione dei polmoni a rischio [1]. Questo importante studio ha concluso che l'ARDS è sottovalutata, sottotrattata e ancora associata a un tasso di mortalità elevato.
Come evitare lo stress polmonare dinamico eccessivo e lesioni diaframmatiche?
dei pazienti affetti da ARDS l'ha sviluppata nelle prime 48 ore di ventilazione invasiva.
Ha ricevuto una PEEP inferiore a 12.
Ha ricevuto un volume corrente superiore a 8 ml/kg di PBW.
Soffre di debolezza diaframmatica associata a esiti insoddisfacenti.
Vedi riferimento [1]
Ventilazione protettiva per polmoni e diaframma
L'obiettivo della ventilazione meccanica nei pazienti con ARDS è mantenere lo scambio gassoso evitando al contempo le complicanze come: le lesioni polmonari indotte dalla ventilazione (VILI), la polmonite associata al ventilatore (VAP) o la disfunzione del diaframma indotta dalla ventilazione (VIDD). [2]
Le strategie di ventilazione protettiva proposte come standard di cura prevedono bassi volumi correnti per peso corporeo previsto (PBW) e pressione di plateau e driving pressure limitate, al fine di ridurre il rischio di lesioni polmonari indotte dalla ventilazione (VILI) [3].
Il riconoscimento tempestivo e l'immediata adozione di una ventilazione protettiva possono essere importanti per ridurre al minimo la mortalità in terapia intensiva nei pazienti con ARDS [4].
Perché la driving pressure?
La driving pressure (ΔP) è una misura indiretta dello sforzo polmonare. È stata definita come il rapporto tra il volume corrente e la compliance totale del sistema respiratorio (ΔP = VT/CRS) e può essere comunemente calcolata, per i pazienti che non compiono sforzi inspiratori, come pressione di plateau meno PEEP (ΔP = Pplateau - PEEP).
Amato et al. hanno identificato la ΔP come principale determinante delle lesioni polmonari indotte dalla ventilazione (VILI) e come il parametro di ventilazione più strettamente correlato alla mortalità, in particolare a valori ΔP >14 cm H2O [1][3]. Puntare alla ΔP come mezzo per ridurre al minimo le lesioni polmonari sembra un approccio ragionevole per migliorare gli esiti dei pazienti.
Volume corrente protettivo pari a 6 ml/kg di PBW
I pazienti affetti da ARDS manifestano atelettasia dipendente che aggrava le lesioni polmonari durante la ventilazione meccanica, riducendo le dimensioni del polmone disponibile per la ventilazione corrente e aumentando lo stress polmonare, anche quando si utilizzano volumi correnti "sicuri".[6]
L'approccio a polmone aperto (OLA)
L'approccio a polmone aperto (OLA), incluse le manovre di reclutamento polmonare e la titolazione della PEEP, può migliorare significativamente l'ossigenazione, riducendo al contempo le lesioni polmonari. [2] [6] Nello studio clinico dell'approccio a polmone aperto, l'ossigenazione e la driving pressure sono state migliorate senza effetti negativi sulla mortalità, sui giorni in cui al paziente non è applicata una ventilazione meccanica o sul barotrauma[7]. Questo studio ha mostrato anche uno dei tassi di mortalità più bassi riferiti per i pazienti con ARDS consolidata: il 25%.
Riferimento grafico [7]
Le manovre di reclutamento polmonare (RP) hanno una loro efficacia?
Manovre di reclutamento nelle strategie di ventilazione
Da una recente revisione sistematica e meta-analisi di studi randomizzati, confrontando tra loro strategie di ventilazione meccanica con e senza RM, è emerso che le RM sono sicure e ben tollerate [8].
Mantenere uno sforzo inspiratorio ottimale e proteggere il diaframma
Perché proteggere il diaframma?
La debolezza del diaframma è prevalente (23–84%) nei pazienti in terapia intensiva e costantemente associata a esiti insoddisfacenti [12]. Il 29% dei pazienti subisce insuccessi nello svezzamento a causa della disfunzione del diaframma e prolunga il tempo di ventilazione meccanica fino a 16 giorni [13].
Monitoraggio Edi
La prevenzione dell'atrofia da disuso e di uno sforzo respiratorio elevato è il fondamento della ventilazione meccanica protettiva del diaframma, in cui il monitoraggio Edi viene proposto come metodo per ottenere il carico fisiologico del diaframma. [14]
Impatto sulle condizioni cliniche
In caso di debolezza del diaframma, il rischio di uno svezzamento difficile e/o prolungato e della mortalità ospedaliera sono notevolmente aumentati, afferma il dott. Ewan Goligher, riferendosi a un recente studio sull'argomento.