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La vita di un paziente gravemente malato dipende dalla giusta decisione sul passaggio terapeutico da intraprendere. Con l'ARDS questo aspetto è ancora più critico perché il polmone lesionato ha una maggiore permeabilità polmonare con conseguente edema polmonare. Per applicare la terapia appropriata è essenziale avere un quadro chiaro e tempestivo dello stato emodinamico del paziente.  La rapidità della terapia influisce sugli esiti.

È possibile quantificare un edema polmonare?

Negli ultimi 2 decenni è stata osservata l'introduzione e l'evoluzione della tecnica di termodiluizione transpolmonare (TPTD). [1] Ciò consente di quantificare l'edema polmonare mediante l'indice di acqua polmonare extravascolare (ELWI) e l'indice di permeabilità vascolare polmonare (PVPI). La PVPI consente la diagnosi differenziale dell'origine dell'edema polmonare: cardiogeno o indotto dalla permeabilità. ELWI e PVPI possono essere utilizzati come criteri che indicano il rischio di somministrazione di liquidi. [2]

L'acqua polmonare extravascolare è un accumulo di liquido nell'interstizio del tessuto polmonare e/o negli alveoli. L'indice di permeabilità vascolare polmonare (PVPI) è un riflesso indiretto dell'integrità della barriera alveolo-capillare.

 

La misurazione dell'acqua polmonare con PiCCO si correla molto bene con la misurazione gravimetrica dell'acqua polmonare e il peso polmonare post-mortem. [3], [4], [5]

ARDS Studies

Caso clinico: La radiografia del torace non mostra in modo affidabile il livello dell'edema polmonare.

L'approccio clinico abituale per valutare l'edema polmonare è la valutazione di una radiografia toracica. La radiografia toracica è molto difficile da interpretare, poiché è una misurazione della densità, influenzata da tutti i comparti del torace come ossa, muscoli, strati di tessuto, sangue, vasi sanguigni, aria, edema tissutale, effusione pleurica ed eventualmente anche edema polmonare. Pertanto, in studi clinici è stato dimostrato che la valutazione radiografica toracica per l'edema polmonare è molto imprecisa rispetto alla quantificazione diretta mediante termodiluizione transpolmonare. [6], [7], [8].

Edema polmonare cardiogeno o da permeabilità?

Il PVPI è un riflesso indiretto dell'integrità della
barriera alveolo-capillare. Viene calcolato in base alla relazione tra EWLI e volume ematico polmonare (PBV), il rapporto tra il volume di liquido che fuoriesce dai vasi e il volume di liquido che rimane nei vasi. [9]

Edema polmonare cardiogeno

La pressione idrostatica aumenta a causa di un sovraccarico di liquido intravascolare.
Ciò causa perdite di fluidi nello spazio extravascolare.

Edema polmonare da permeabilità

La permeabilità vascolare aumenta a causa di una reazione infiammatoria causata, ad esempio, da sepsi. Ciò comporta un maggiore trasferimento di liquidi, elettroliti
e proteine dallo spazio intravascolare a quello extravascolare, anche
con uno stato dei liquidi intravascolari e della pressione idrostatica da normale a basso.

L'interazione tra ELWI e PVPI apporta un beneficio clinico

La necessità di identificare e quantificare l'edema polmonare in sindromi complesse come l'ARDS può influenzare gli esiti. L'accumulo di edema polmonare compromette lo scambio gassoso respiratorio, con conseguente difficoltà respiratoria. I parametri ELWI e PVPI possono essere utilizzati per quantificare in modo sensibile l'edema polmonare al posto letto. Consente inoltre di valutare la gravità dell'ARDS.[2]

EVLW chart

È possibile effettuare diagnosi accurate e oggettive per i pazienti ARDS utilizzando ELWI e PVPI. Un PVPI superiore a 3 con ELWI superiore a 10 ml/kg rappresenta un edema polmonare indotto da permeabilità aumentata o un'ARDS. [2]

 

La gestione dell'ARDS basata su PiCCO migliora gli esiti

Nel contesto dell'ARDS, gli studi suggeriscono che la gestione basata su protocolli che includono le misurazioni ELWI è sicura, favorisce un minore bilancio cumulativo dei liquidi, migliora la mortalità in terapia intensiva e riduce la durata della ventilazione meccanica, la degenza in terapia intensiva e i costi di trattamento. [10]

Il miglioramento dell'ossigenazione (PaO2/FiO2) nei pazienti ARDS in 7 giorni è significativamente migliorato nei pazienti con gestione emodinamica basata sui parametri PiCCO.

  1. 1. Sakka S, Ruhl C, Pfeiffer U, Beale R, McLuckie A, Reinhart K, Meier-Hellmann A. Assessment of cardiac preload and extravascular lung water by single transpulmonary thermodilution. Intensive Care Medicine 2000;26(2):180-7

  2. 2. Tagami T, Eng Hock Ong M. Extravascular lung water measurements in acute respiratory distress syndrome: why, how, and when?
    Curr Opin Crit Care 2018;24(3):209-215

    doi: 10.1097/MCC.0000000000000503
  3. 3. Kuzkov V et al. Extravascular lung water after pneumonectomy and one-lung ventilation in sheep. Crit Care Med 2007; 35(6): 1550-1559

  4. 4. Katzenelson R et al. Accuracy of transpulmonary thermodilution versus gravimetric measurement of extravascular lung water. Crit Care Med 2004; 32(7): 1550-1554

  5. 5. Tagami T, Kushimoto S, Yamamoto Y, et al. Validation of extravascular lung water measurement by single transpulmonary thermodilution: human autopsy study.
    Crit Care. 2010;14(5):R162

  6. 6. Brown L, Calfee C, Howard J, Craig T, Matthay M, McAuley D. Comparison of thermodilution measured extravascularlung water with chest radiographic assessment of pulmonary oedema in patients with acute lung injury.
    Ann Intensive Care. 2013;3(1):25

  7. 7. Saugel B, Ringmaier S, Holzapfel K, et al. Physical examination, central venous pressure, and chest radiography for the prediction of transpulmonary thermodilution-derived hemodynamic parameters in critically ill patients: a prospective trial.
    J Crit Care. 2011;26(4):402-410

  8. 8. Lemson J, van Die LE, Hemelaar AE, van der Hoeven JG. Extravascular lung water index measurement in critically ill children does not correlate with a chest x-ray score of pulmonary edema. Crit Care. 2010;14(3):R105

  9. 9. Jozwiak M, Teboul JL, Monnet X. Extravascular lung water in critical care: recent advances and clinical applications. Ann Intensive Care. 2015;5(1):38

  10. 10. Yuanbo Z, Jin W, Fei S, et al. ICU management based on PiCCO parameters reduces duration of mechanical ventilation and ICU length of stay in patients with severe thoracic trauma and acute respiratory distress syndrome. Ann Intensive Care. 2016;6:113