Mitigare il rischio di danni durante il passaggio dalla ventilazione meccanica controllata a quella assistita
Monitoraggio della forza della respirazione del paziente, della titolazione della sedazione e della selezione della corretta modalità di ventilazione quando si passa dalla ventilazione controllata a quella assistita.
A guidarci verso lo svezzamento del paziente, utilizzando tecniche di monitoraggio con ventilazione protettiva polmonare e diaframmatica personalizzata, è la dottoressa Irene Telias, una delle massime esperte di fisiologia respiratoria del mondo medico.
I principali insegnamenti di questo articolo.
- Evitare sforzi potenzialmente dannosi
- Affrontare l'ipersedazione, le asincronie, l'atrofia del diaframma, gli sforzi respiratori eccessivamente alti o bassi, l'eccessiva assistenza e molto altro ancora
- Tecniche di monitoraggio e relativi vantaggi e limitazioni
- Modalità di ventilazione vantaggiose durante il passaggio
Salvavita, ma potenzialmente dannosa
La ventilazione meccanica è uno strumento frequentemente utilizzato nei pazienti adulti critici che necessitano di supporto respiratorio o di protezione delle vie aeree. Il ventilatore facilita lo scambio di gas mentre altri trattamenti vengono effettuati per migliorare le condizioni cliniche del paziente. Nonostante si tratti di una misura salvavita, la ventilazione meccanica può essere potenzialmente dannosa per i pazienti e pertanto un'attenta gestione delle impostazioni del ventilatore e dei farmaci utilizzati durante la ventilazione meccanica è fondamentale per prevenire danni.
Valutazione del passaggio dalla ventilazione completamente controllata a quella assistita
Uno dei problemi chiave della ventilazione meccanica è il passaggio dalla ventilazione meccanica completamente controllata a quella assistita, che deve avvenire il prima possibile per migliorare gli esiti del paziente. Tuttavia, questo passaggio deve essere realizzato in modo da evitare di peggiorare i problemi respiratori del paziente, costringendo di conseguenza il team di terapia intensiva a riprendere la ventilazione completamente controllata.
Per distinguere tra respiri senza muscoli respiratori attivi (ventilazione completamente controllata) e respiri con muscoli attivi (ventilazione assistita) occorre monitorare lo sforzo respiratorio del paziente. La dott.ssa Irene Telias è stata borsista a Toronto dal 2015 al 2017, inizialmente come borsista clinica e poi come borsista di ricerca e clinica combinata. Ora si trova a Toronto per conseguire un dottorato di ricerca sulla fisiologia respiratoria applicata presso l'Università di Toronto.
Irene è una delle maggiori esperte di fisiologia respiratoria del mondo medico, in particolare dello sforzo respiratorio durante la ventilazione meccanica in terapia intensiva (ICU) e della sua influenza sul danno polmonare indotto dalla ventilazione e sulla disfunzione diaframmatica. Quando valuta il passaggio dalla ventilazione meccanica completamente controllata a quella assistita, Irene utilizza sempre tecniche di monitoraggio per titolare la ventilazione meccanica e la sedazione in modo da evitare sforzi potenzialmente dannosi. "Un intervallo intermedio di sforzi inspiratori è associato a esiti migliori per i pazienti e potrebbe essere un obiettivo ragionevole per la maggior parte dei pazienti", riferisce Irene.
Un intervallo intermedio di sforzi inspiratori è associato a esiti migliori per i pazienti e potrebbe essere un obiettivo ragionevole per la maggior parte dei pazienti.
Valutazione delle sfide della transizione
Il passaggio dalla sedazione completa e dalla ventilazione controllata alla respirazione spontanea è sempre molto impegnativo, afferma. "Perché? In primo luogo, il paziente è solo parzialmente cosciente di ciò che sta accadendo e di solito avverte un forte disagio con un tubo lungo la gola", afferma Irene.
In secondo luogo, essendo sotto sedazione, molti stimoli indicano al cervello di respirare con un maggiore sforzo. Spesso i pazienti sono ancora molto malati. Ad esempio, l'infiammazione sistemica dovuta a un'infezione irrisolta o nuova è un forte stimolo diretto per il paziente a respirare. "Poiché il paziente respira e il ventilatore fornisce supporto allo stesso tempo durante questo periodo critico, è fondamentale far coincidere i tempi del modello di respirazione del paziente con quelli dell'insufflazione e dell'espirazione del ventilatore. Se non c'è sincronia tra questi eventi, si verifica una dissincronia paziente-ventilatore, un fenomeno che è associato a un aumento della mortalità del paziente", spiega Irene.
Irene prosegue: "Questa dissincronia paziente-ventilatore può essere molto fastidiosa per il paziente e potenzialmente dannosa per i polmoni e per il principale muscolo respiratorio del paziente, il diaframma." Come vengono affrontate queste sfide? In che modo i medici possono adattare o personalizzare la ventilazione meccanica per evitare danni al paziente nel passaggio dalla ventilazione completamente controllata alla ventilazione assistita?
Quando valuta il passaggio dalla ventilazione meccanica completamente controllata a quella assistita, Irene utilizza sempre tecniche di monitoraggio per titolare la ventilazione meccanica e la sedazione in modo da evitare sforzi potenzialmente dannosi.
Personalizzazione della ventilazione meccanica e della sedazione
Secondo Irene, gli studi hanno dimostrato che i pazienti con un intervallo intermedio di sforzi inspiratori, né eccessivi né troppo bassi, hanno esiti migliori in terapia intensiva, inclusi tassi di mortalità inferiori. Tuttavia, non è possibile generalizzare ed è necessario dunque personalizzare il trattamento. "Ci sono diversi modi importanti per personalizzare la cura del paziente in modo da aumentare le possibilità di un range intermedio di sforzi inspiratori", afferma Irene. "Innanzitutto, la modalità di ventilazione meccanica che utilizziamo è importante, così come la quantità di supporto offerta dal ventilatore e il modo in cui adattiamo il modello di respirazione fornito dal ventilatore in base al modello di respirazione del paziente, affinché il paziente respiri in sincronia con il ventilatore mentre quest'ultimo fornisce il supporto. Questo è uno degli elementi di questa strategia di ventilazione protettiva dei polmoni e del diaframma: gestire l'impostazione del ventilatore."
La seconda parte del processo di personalizzazione del paziente è l'uso della sedazione per modulare lo stimolo respiratorio. Gli agenti sedativi più utilizzati a tale scopo sono il propofol e le benzodiazepine. "Tuttavia, i medici devono titolare questi farmaci con molta attenzione", afferma Irene, "perché se li utilizzano in quantità eccessive, potrebbero verificarsi effetti avversi. Ad esempio, se il paziente assume dosi molto elevate di agenti sedativi per un lungo periodo di tempo, potrebbe soffrire di atrofia muscolare periferica e dei muscoli respiratori perché non si è mosso per diversi giorni." Sono importanti anche altri fattori oltre alla gestione delle impostazioni del ventilatore e della sedazione, come la comprensione e il trattamento del motivo di sforzi respiratori eccessivamente alti o bassi. Ad esempio, i pazienti sono spesso a disagio o ansiosi e questi fattori devono essere affrontati.
Tecniche di monitoraggio che aiutano a facilitare la transizione
Come possiamo monitorare la forza dello sforzo respiratorio del paziente e, quindi, mirare a un intervallo intermedio di sforzo che faciliti la transizione dalla ventilazione completamente controllata a quella assistita? Esistono diverse tecniche di monitoraggio che possono aiutare nel passaggio.
La pressione esofagea (Pes), ad esempio, è lo standard di riferimento nella misurazione dello sforzo inspiratorio di un paziente e del rischio di danni. Questa tecnica di misurazione prevede il passaggio di un catetere Pes con punta a palloncino nell'esofago per registrare le pressioni locali come surrogato della pressione intratoracica. Quando respiriamo, aspiriamo aria all'interno dei polmoni diminuendo la pressione intratoracica. La Pes misura la variazione della pressione intratoracica generata dai muscoli respiratori.
Secondo Irene, esistono altre due tecniche più semplici e meno invasive perché nessuno delle due, Pocc e P0.1, richiede l'inserimento di un catetere.
"Queste vengono misurate con il ventilatore, quindi sono definite tecniche di monitoraggio non invasive", afferma Irene. "Entrambe si basano sullo stesso principio: generare ciò che chiamiamo "blocco pausa espiratoria". È come trattenere il respiro mentre il paziente inspira. Quando il paziente inspira contro una via aerea chiusa, qualsiasi variazione della pressione delle vie aeree è proporzionale alla variazione della pressione intratoracica. È un trucco che usiamo per imitare ciò che vedremmo se avessimo inserito un catetere esofageo. Siamo in grado di misurare i cambiamenti della pressione intratoracica senza dover inserire nulla nel torace. Queste tecniche vengono utilizzate per misurare lo stimolo respiratorio del paziente e verificare se gli sforzi sono troppo elevati o troppo bassi. Una volta ottenuta una valutazione più dettagliata della spinta e dello sforzo del paziente, potrebbe essere necessario ricorrere a una tecnica un po' più invasiva, come la Pes, ma queste due tecniche, Pocc e P0,1, sono tecniche di screening che possono essere utilizzate in tutti i pazienti ventilati perché non è necessario inserire nulla."
Un'altra tecnica disponibile per monitorare la stimolazione e lo sforzo respiratorio del paziente è l'attività elettrica del diaframma (Edi). Come la Pes, anche questa richiede l'inserimento di un catetere nasogastrico o orogastrico. Tuttavia, i cateteri Edi contengono sempre anche un sondino di alimentazione, necessario in quasi tutte le situazioni. Un catetere Edi viene collegato e il segnale viene elaborato dal ventilatore. Il segnale Edi viene visualizzato direttamente sullo schermo del ventilatore, fornendo informazioni sull'entità e sui tempi della spinta e dello sforzo respiratorio del paziente. Consente quindi ai medici di modificare le impostazioni del ventilatore e il dosaggio dei farmaci per garantire che il paziente eserciti uno sforzo sicuro e che vi sia una migliore sincronia paziente-ventilatore.
La cosa positiva di questa modalità è che, essendo proporzionale al drive e allo sforzo respiratorio del paziente, è molto improbabile che il ventilatore fornisca un supporto eccessivo, ciò che viene definito 'sovrassistenza'.
Modalità di ventilazione potenzialmente vantaggiose durante il passaggio
La selezione della modalità e delle impostazioni del ventilatore migliori per ciascun paziente è uno dei fattori più importanti per garantire una strategia di ventilazione con protezione polmonare e diaframmatica. NAVA è uno strumento importante per molti pazienti. Si tratta di una modalità di ventilazione proporzionale che utilizza il segnale Edi per offrire assistenza ventilatoria in proporzione alla spinta e allo sforzo respiratorio del paziente.
"La cosa positiva di questa modalità è che, essendo proporzionata alla spinta e allo sforzo respiratorio del paziente, è molto improbabile che il ventilatore fornisca un supporto eccessivo, ciò che viene definito 'sovrassistenza'", afferma Irene.
Altre modalità, come la pressione assistita, possono assistere il paziente in modo eccessivo o insufficiente. La pressione assistita è la modalità utilizzata più di frequente durante il passaggio dalla ventilazione meccanica completamente controllata a quella assistita.
"La pressione assistita fornisce una quantità fissa di supporto per ogni sforzo respiratorio", spiega Irene. "Se il ventilatore fornisce una quantità fissa di supporto per ogni sforzo respiratorio, è probabile che lo sforzo respiratorio del paziente diminuisca quando il ventilatore fornisce supporto. Se l'assistenza è eccessiva per il paziente, si fa una piccola inspirazione che dà inizio al respiro, ma poi durante tutto il respiro il paziente rimane passivo. Quando il paziente si addormenta in questa situazione, a volte diventa persino apneico, il che significa che non respira per diversi
secondi. Il paziente in tali casi può svegliarsi con il fiatone, cosa che ovviamente disturba il sonno. Questo fenomeno è definito apnea durante la pressione assistita. L'interruzione del sonno rappresenta un grande problema in terapia intensiva. Come ci si può immaginare, è molto difficile avere un sonno ristoratore adeguato in terapia intensiva. Pensiamo che il sonno abbia una funzione fisiologica molto importante, in particolare per la guarigione, quindi preferiamo utilizzare metodi che incoraggino una migliore qualità e quantità del sonno."
Secondo Irene, le modalità proporzionali, come NAVA e la ventilazione assistita proporzionale, hanno il potenziale per evitare questo fenomeno e potrebbero determinare una migliore qualità e quantità del sonno in terapia intensiva
"La quantità di supporto è proporzionale agli sforzi del paziente", spiega Irene, "in questo modo si garantisce che il paziente continui a esercitare un certo grado di sforzo respiratorio e che raramente vada in apnea, diminuendo il rischio di interruzione del sonno e di atrofia diaframmatica. I principali vantaggi di questa modalità sono il miglioramento della sincronia ventilatore-paziente, l'eliminazione della sovrassistenza e dell'atrofia muscolare respiratoria, nonché la diminuzione delle interruzioni del sonno. La maggior parte dei pazienti può trarre beneficio dalla NAVA, a eccezione di quelli che presentano una spinta e uno sforzo respiratorio eccessivamente elevati a causa di una funzione cerebrale anomala e che non rispondono alle regolazioni del ventilatore o alla sedazione. In queste circostanze, le modalità proporzionali, compresa la NAVA, talvolta forniscono un'assistenza eccessiva che potrebbe aggravare le lesioni polmonari del paziente."
In conclusione, nonostante il passaggio da ventilazione meccanica completamente controllata e ventilazione meccanica assistita sia estremamente impegnativo, le attuali tecniche di monitoraggio disponibili, in combinazione all'implementazione sicura di modalità di ventilazione proporzionali, possono aiutare a raggiungere una ventilazione efficace e personalizzata che protegga polmoni e diaframma e che, in ultima analisi, porti alla liberazione del paziente.
Tecniche di monitoraggio
L'attività elettrica del diaframma (rosa) può aiutare i clinici a modificare le impostazioni del ventilatore e i farmaci per garantire che il paziente eserciti uno sforzo sicuro e che vi sia una migliore sincronia paziente-ventilatore (sovrapposizione grigia sulla curva di pressione, gialla).