Défi : Optimiser l'état hémodynamique de vos patients souffrant de SDRA
Le maintien en vie d’un patient dans un état critique dépend de la bonne prise de décision pour l’étape suivante du traitement. Avec le SDRA, c’est encore plus déterminant, car le poumon lésé présente une perméabilité pulmonaire accrue, entraînant un œdème pulmonaire. Il est essentiel de disposer d’une vision claire et précoce de l’état hémodynamique du patient afin d’administrer le traitement approprié. La rapidité du traitement a un impact sur le résultat.
Peut-on quantifier l’œdème pulmonaire ?
Ces deux dernières décennies ont vu apparaître et évoluer la technique de thermodilution transpulmonaire (TDTP). [1] Elle permet de quantifier l’œdème pulmonaire par l’eau pulmonaire extravasculaire indexée (EPEI) et la perméabilité vasculaire pulmonaire indexée (PVPI). La PVPI permet d'établir un diagnostic différentiel de l’origine de l’œdème pulmonaire : cardiogénique ou de perméabilité. L’EPEI et la PVPI peuvent être utilisées comme critères indiquant le risque associé à l’administration de fluides.[2]
L’eau pulmonaire extravasculaire consiste en une accumulation de liquide dans les interstices du tissu pulmonaire et/ou dans les alvéoles. La perméabilité vasculaire pulmonaire indexée (PVPI) reflète indirectement l’intégrité de la barrière alvéolo-capillaire.
La mesure de l’eau pulmonaire à l’aide du PiCCO montre une très bonne corrélation avec la mesure de l’eau pulmonaire par gravimétrie et le poids des poumons post-mortem. [3], [4], [5]
Problème clinique : Une radiographie du thorax ne reflète pas de façon fiable l’importance d’un œdème pulmonaire
L’approche clinique habituelle pour l’évaluation d’un œdème pulmonaire consiste à étudier une radiographie du thorax. Cela représente un véritable défi, car la radio du thorax donne une mesure de la densité, influencée par tous les compartiments du thorax tels que les os, les muscles, les couches tissulaires, le sang, les vaisseaux sanguins, l’air, un œdème tissulaire, un épanchement pleural et, éventuellement aussi, un œdème pulmonaire. Des études cliniques ont ainsi démontré que l’évaluation par radiographie du thorax de l’œdème pulmonaire est très imprécise par rapport à la quantification directe par thermodilution transpulmonaire.[6], [7], [8].
Œdème pulmonaire cardiogénique ou de perméabilité ?
La PVPI reflète indirectement l’intégrité de la barrière alvéolo-capillaire.
Elle est calculée à partir de la relation entre l’EPEI et le volume sanguin pulmonaire (VSP), c’est-à-dire le rapport entre le volume de liquide sorti du système vasculaire et le volume de liquide qui y demeure.[9]
Œdème pulmonaire cardiogénique
La pression hydrostatique augmente en raison de la surcharge de liquide intravasculaire.
Cela entraîne un passage de liquides dans l’espace extravasculaire.
Œdème pulmonaire de perméabilité
La perméabilité vasculaire augmente en raison d’une réaction inflammatoire due, par exemple, à un sepsis. Cela entraîne un passage plus important de liquides, d’électrolytes et de protéines de l’espace intravasculaire vers l’espace extravasculaire, même en cas de pression hydrostatique et d’état liquidien intravasculaire normaux à faibles.
L’interaction entre l’EPEI et la PVPI apporte un avantage clinique
La nécessité d’identifier et de quantifier l’œdème pulmonaire dans les syndromes complexes tels que le SDRA peut influer sur l’issue. L’accumulation liée à l’œdème pulmonaire nuit aux échanges gazeux respiratoires, entraînant une détresse respiratoire. Les paramètres que sont l’EPEI et la PVPI peuvent être utilisés pour quantifier de manière sensible l’œdème pulmonaire au chevet du patient. Ils permettent également d’évaluer la gravité du SDRA.[2]
L’EPEI et la PVPI permettent d’établir des diagnostics précis et objectifs pour les patients souffrant de SDRA. Une PVPI supérieure à 3 avec une EPEI supérieure à 10 ml/kg correspond à un œdème pulmonaire avec perméabilité accrue, ou au SDRA.[2]
La prise en charge du SDRA basée sur le PiCCO améliore l’issue
Dans le contexte du SDRA, des études suggèrent que la prise en charge basée sur des protocoles incluant des mesures de l’EPEI est sûre, conduit à un équilibre des fluides cumulé plus faible, améliore la mortalité en réanimation et réduit la durée de la ventilation mécanique et du séjour en réanimation, ainsi que les coûts de traitement.[10]
Mentions légales
Module PiCCO - Module d’extension pour le moniteur PulsioFlex de PULSION, permettant l’utilisation de la technologie PICCO pour la surveillance hémodynamique. Il s’agit d'un dispositif médical de classe IIb, CE0123. Produit fabriqué par PULSION Medical Systems SE, Allemagne. Pour un bon usage, veuillez lire attentivement toutes les instructions figurant dans la notice d’utilisation du produit.
PUB-2023-0316-A, version de mai 2023