Reto:
Optimización del tratamiento volumétrico para pacientes SDRA
La vida de los pacientes en estado crítico depende de tomar la decisión correcta sobre el siguiente paso terapéutico. Con el SDRA esto resulta aún más crítico, porque el pulmón lesionado tiene una mayor permeabilidad pulmonar, lo que da lugar a un edema pulmonar. Es fundamental disponer de una visión clara y temprana del estado hemodinámico del paciente para poder aplicar la terapia adecuada. La velocidad de la terapia influye en el resultado.
¿Cómo podemos cuantificar un edema pulmonar?
Las últimas dos décadas han sido testigos de la introducción y evolución de la técnica de termodilución transpulmonar (TPTD).[1] Esta técnica permite la cuantificación del edema pulmonar mediante el índice de agua pulmonar extravascular (ELWI) y el índice de permeabilidad vascular pulmonar (PVPI). El PVPI permite el diagnóstico diferencial del origen del edema pulmonar: cardiogénico o inducido por permeabilidad. El ELWI y el PVPI pueden utilizarse como criterios que indiquen el riesgo de la administración de fluidos.[2]
El agua pulmonar extravascular es una acumulación de fluidos en el intersticio del tejido pulmonar y/o los alvéolos. El índice de permeabilidad vascular pulmonar (PVPI) es un reflejo indirecto de la integridad de la barrera alvéolo-capilar.
La medición del agua pulmonar con PiCCO se correlaciona muy bien con la medición gravimétrica del agua pulmonar y el peso pulmonar post mortem.[3],[4],[5]
Problema clínico: las radiografías de tórax no reflejan fielmente el nivel del edema pulmonar
El enfoque clínico habitual para evaluar el edema pulmonar es la evaluación de una radiografía de tórax. Este proceso es muy complicado, ya que la radiografía de tórax es una medición de la densidad que se ve afectada por todos los elementos del tórax, como los huesos, los músculos, las capas de tejido, la sangre, los vasos sanguíneos, el aire, el edema tisular, el derrame pleural y posiblemente también el edema pulmonar. Por lo tanto, se ha demostrado en estudios clínicos que la evaluación del edema pulmonar mediante radiografía de tórax es muy imprecisa en comparación con la cuantificación directa mediante termodilución transpulmonar.[6],[7],[8]
¿Edema pulmonar cardiogénico o de permeabilidad?
El PVPI es un reflejo indirecto de la integridad de la
membrana alvéolo-capilar. Se calcula a partir de la relación entre el ELWI y el volumen sanguíneo pulmonar (PBV, por sus siglas en inglés), es decir, la proporción del volumen de fluidos que sale de los vasos sanguíneos con respecto al volumen de fluidos que queda en los vasos sanguíneos.[9]
Edema pulmonar cardiogénico
La presión hidrostática aumenta como resultado de una sobrecarga del fluido intravascular.
Esto provoca fugas de fluidos hacia el espacio extravascular.
Edema pulmonar por permeabilidad
La permeabilidad vascular se ve aumentada por una reacción inflamatoria causada, por ejemplo, por sepsis. Esto produce una mayor transferencia de fluidos, electrolitos
y proteínas desde el espacio intravascular al extravascular, incluso
con un estado de fluidos intravasculares y una presión hidrostática normales o bajos.
La interacción del ELWI y el PVPI es de utilidad clínica
La necesidad de identificar y cuantificar el edema pulmonar en síndromes complejos como el SDRA puede influir en los resultados. La acumulación de edema pulmonar afecta al intercambio de gases respiratorios, lo que provoca dificultades respiratorias. Los parámetros ELWI y PVPI pueden utilizarse para cuantificar el edema pulmonar a pie de cama con precisión. También permite evaluar la gravedad del SDRA.[2]
Se pueden realizar diagnósticos precisos y objetivos para pacientes SDRA utilizando el ELWI y el PVPI. Un PVPI superior a 3 con un ELWI superior a 10 ml/kg representa un edema pulmonar de permeabilidad aumentada (SDRA).[2]
El manejo de SDRA basado en PiCCO ofrece mejores resultados
En el contexto del SDRA, los estudios sugieren que el manejo basado en protocolos que incluyen mediciones de ELWI es seguro, conduce a un balance de líquidos acumulativo más bajo, mejora el índice de mortalidad en la UCI y reduce la duración de la ventilación mecánica, la estancia en la UCI y los costos de tratamiento.[10]
La mejora de la oxigenación (PaO2/FiO2) en pacientes SDRA durante siete días es significativamente mejor en pacientes con tratamiento hemodinámico basado en los parámetros de PiCCO.
