El uso de la actividad eléctrica del diafragma (Edi) para evaluar la necesidad de soporte respiratorio de los pacientes de la UCI es un complemento valioso y, a menudo, superior al parámetro de monitorización estándar, según el consultor respiratorio senior Sten Borgström.
En muchos casos, puede reducir significativamente los tiempos de evaluación. Getinge se reunió con el pionero sueco en el uso de señales Edi para la monitorización respiratoria y le pidió que describiera sus experiencias.
Comprender la respiración de los pacientes
La monitorización de los impulsos neurológicos del cerebro al diafragma (Edi) transforma la atención que se puede proporcionar a los pacientes con un ventilador. La interpretación rutinaria de la señal Edi permite a los médicos comprender el estado real del paciente y el patrón respiratorio deseado. Según el Dr. Sten Borgström, MD, DEAA, el uso de Edi puede acelerar la atención al paciente y reducir el tiempo de uso del ventilador.
«Antes tardaba unos 30 o 35 minutos en determinar por qué un paciente tenía dificultades para respirar por sí mismo. Con la señal Edi, esta información está disponible directamente», explica. La monitorización de Edi requiere la inserción de un catéter Edi, una sonda nasogástrica con 10 electrodos que recibe la señal Edi y que también funciona como sonda de alimentación. El catéter se conecta al ventilador y la señal Edi se muestra en la pantalla del ventilador, con lo que ofrece información continua sobre la magnitud y la sincronización del impulso y el esfuerzo respiratorio del paciente.
El Dr. Borgström comenzó a utilizar las lecturas de Edi en 2008 mientras trabajaba como asesor sénior y director médico en el hospital de Kalmar, en el sur de Suecia. «Al principio utilicé Edi simplemente para que el régimen de ventilación NAVA funcionara de forma eficaz. La señal Edi no era más que un instrumento para encontrar el nivel NAVA correcto», recuerda.
«A medida que pasaba el tiempo empecé a pensar en lo que es realmente la señal Edi y lo que influye en ella, y empecé a darme cuenta de cómo puede ayudarnos en tantas áreas diferentes. La intubación previa, el destete y el tratamiento posterior a la extubación son solo algunos de ellos. Para nosotros, Edi pasó de ser una herramienta de un solo uso a una aplicación que cubría un espectro muy amplio de conocimientos médicos».
Para mí, no disponer de una señal Edi sería un gran paso atrás
Beneficios durante todo el proceso de atención
Las ventajas comienzan al inicio del proceso de cuidado. Los médicos emplean una amplia gama de parámetros respiratorios para monitorizar y evaluar la respiración del paciente. Al evaluar a nuevos pacientes, el Dr. Borgström y sus compañeros han descubierto que las lecturas de Edi no son solo un complemento valioso de los parámetros estándar, sino que también suelen ser superiores y, en la mayoría de los casos, más rápidas y eficaces.
«Las lecturas de Edi se pueden utilizar para decidir si es necesario intubar a un paciente desde el principio o si tiene pulmones fundamentalmente sanos, lo que hace que la opción de intubación sea menos urgente y permite al equipo médico proceder en su lugar con la ventilación no invasiva mediante VNI NAVA», explica el Dr. Borgström.
Plantea un escenario en el que la frecuencia respiratoria del paciente ha aumentado de 18 a 28 y su señal Edi y amplitud también han aumentado considerablemente. «Ahora tengo dos criterios para decidir si intubar o no. De hecho, la señal Edi a menudo reacciona mucho más rápido que la frecuencia respiratoria o la desaturación».
«Edi ofrece una advertencia anticipada fundamental»
El Dr. Borgström considera que el cuerpo detecta la atelectasia del tejido desde en una fase temprana, mucho antes de que los médicos puedan observarla a través de una reducción de la saturación de oxígeno. En este contexto, la señal Edi ofrece una advertencia anticipada fundamental para él y su equipo a la hora de evaluar el estado subyacente del paciente.
«Puedo insertar un catéter Edi y ver claramente si la amplitud de la señal Edi está aumentando. Esto me indica que el estado del paciente se está deteriorando y que debemos intubar. Es una pieza del rompecabezas que puede desempeñar un papel importante a la hora de crear una imagen general y determinar si debemos intubar inmediatamente, esperar un poco o tal vez utilizar la ventilación NAVA no invasiva», afirma.
Por el contrario, Edi también se puede utilizar como herramienta de diagnóstico para eliminar y confirmar la necesidad de ventilación. El Dr. Borgström recuerda a un paciente con una lesión cervical que inicialmente se creía que era una fractura, que incluía la médula espinal.
«Introdujimos un catéter Edi y descubrimos la señal Edi perfecta, lo que nos indicó que no era una lesión transversal, sino una lesión de la médula espinal con fuertes hematomas», explica. «Así que pasamos de pensar que teníamos un paciente que no podría respirar durante el resto de su vida y que quizás ni sobreviviese a los cuidados intensivos, a un paciente con una vía respiratoria totalmente funcional desde el tronco cerebral hasta el diafragma. Ese paciente pudo respirar sin asistencia y recuperarse, aunque con cierta parálisis».
Revelación del estado real de los pulmones de un paciente
A medida que un paciente se somete a tratamiento, la señal Edi puede ser una ayuda importante a la hora de determinar cómo progresa la recuperación y evaluar el estado subyacente de los pulmones del paciente. Según el Dr. Borgström, la señal puede revelar si un pulmón está fundamentalmente sano, moderadamente enfermo y obstructivo, o muy enfermo y obstructivo.
«Las lecturas de Edi nos permiten hablar en términos de fisiología y fisiopatología en lugar de una bomba mecánica que bombea aire hacia dentro y hacia fuera del tejido que llamamos pulmones. Podemos ver claramente cómo la señal Edi se desarrolla con el tiempo en un paciente con una enfermedad crónica conectado a NAVA y cómo la amplitud de Edi se reduce gradualmente a medida que se recuperan los pulmones, y cómo este proceso depende en gran medida de la afección subyacente de los pulmones», afirma el Dr. Borgström.
Y añade: «Para mí es una pieza muy grande del rompecabezas, y creo que su uso [el de la señal Edi] protege al paciente de lesiones pulmonares». Esto se debe a que los datos de Edi pueden revelar la presencia de atelectasia o fluido en el pulmón.
Reducción del tiempo del paciente en el ventilador
Del mismo modo, las lecturas de Edi pueden desempeñar un papel valioso en el proceso, a menudo complejo, de destetar a los pacientes de un ventilador. Los datos de Edi se pueden utilizar para medir la capacidad del paciente para respirar por sí mismo, lo que permite al equipo clínico determinar si el estado del paciente indica que el destete es prematuro.[1] Otros valores utilizados en la fase de destete, incluidos los gases en sangre y la saturación, tardan más en medirse e interpretarse.
Según la experiencia del Dr. Borgström, también es posible utilizar las lecturas de Edi para evitar la reintubación, lo que evita la necesidad de volver a la ventilación invasiva, que de lo contrario podría prolongar el tratamiento. «Si observa un aumento considerable en la amplitud de Edi, sabrá mucho antes que es necesario valorar la reintubación», afirma el Dr. Borgström. «En algunos casos, la información puede incluso permitirle evitar la reintubación poniendo al paciente en ventilación no invasiva con o sin VNI NAVA antes de alcanzar el punto en el que habría sido necesaria la reintubación».
Así que pasamos de pensar que teníamos un paciente que no podría respirar durante el resto de su vida y que quizás ni sobreviviese a los cuidados intensivos, a un paciente con una vía respiratoria totalmente funcional desde el tronco cerebral hasta el diafragma. Ese paciente pudo respirar sin asistencia y recuperarse, aunque con cierta parálisis.
No hay vuelta atrás
El Dr. Borgström equipara la ausencia de datos de Edi con usar un par de gafas de hace 10 años con cristales baratos. «Para mí, no disponer de una señal Edi sería un gran paso atrás», afirma. «No podría ofrecer al paciente la mejor atención posible. Si no se utilizan las lecturas de NAVA y Edi, aumenta drásticamente el riesgo de una asincronía paciente-ventilador dañina».
La asincronía paciente-ventilador es un desajuste entre el paciente y el ventilador en relación con las demandas de tiempo, flujo, volumen o presión del sistema respiratorio del paciente. Es un fenómeno habitual.[1],[3] Las tasas de incidencia de asincronía oscilan entre el 10 y el 85 %, y pueden estar causadas por factores relacionados con el paciente, con el ventilador o con ambos.[2]
Los tipos más comunes son:
- Disparo, como esfuerzo ineficaz, auto-disparo y doble disparo
- Asincronía relacionada con ciclos prematuros o retrasados
- Asincronía debida a un flujo insuficiente o excesivo
Cada tipo es difícil de detectar mediante una inspección visual de las ondas de volumen, flujo y presión en la pantalla del ventilador mecánico.[4] La asincronía se ha asociado con resultados no deseados, como molestias, disnea, deterioro del intercambio de gases pulmonares, aumento del esfuerzo respiratorio, lesión diafragmática, deterioro del sueño y aumento del uso de sedación o bloqueo neuromuscular. También se ha relacionado con el aumento de la duración de la ventilación mecánica, el tiempo de destete y la mortalidad.[5]
La señal Edi ayuda al médico a adaptar mejor los niveles de sedación a las necesidades del paciente y a proporcionar el nivel adecuado de medicación para calmar al paciente, sin sobresedación, eliminación de la actividad respiratoria ni el riesgo de cuidados prolongados.[6] Una mayor precisión en la dosificación de sedantes también resulta beneficiosa para las propias lecturas de Edi. Esto se debe a que los sedantes y los analgésicos pueden afectar a la señal Edi, la actividad respiratoria y otros parámetros vitales.
Usar la señal Edi
- La superposición de Edi le ayuda a identificar las asincronías paciente-ventilador. Por ejemplo, si se observa más de cerca la primera respiración, se muestra un final del ciclo tardío (curva amarilla) en el que el paciente recibe una respiración completa cuando desea exhalar (curva gris).
- La ventana de tendencias y forma de onda Edi se puede utilizar para monitorizar el nivel de soporte necesario.