O uso da atividade elétrica do diafragma (Aedi) para avaliar a necessidade de apoio respiratório dos pacientes na UTI é um complemento valioso e, muitas vezes, melhor que o parâmetro de monitoramento padrão, de acordo com o consultor respiratório sênior Sten Borgström.
Em muitos casos, ele pode reduzir significativamente os tempos de avaliação. A Getinge conversou com o sueco, que foi pioneiro no uso do sinal Aedi para monitoramento respiratório, e pediu que ele descrevesse suas experiências.
Entendendo a respiração do paciente
O monitoramento dos impulsos neurológicos do cérebro para o diafragma (Aedi) transforma o cuidado que pode ser fornecido aos pacientes em um ventilador. A interpretação do sinal Aedi em caráter rotineiro permite que os médicos entendam a verdadeira condição do paciente e o padrão de respiração desejado. De acordo com o Dr. Sten Borgström, MD, DEAA, o uso do Aedi pode acelerar o tratamento do paciente e diminuir o tempo gasto em um ventilador.
“Antigamente, demorava de 30 a 35 minutos para descobrir por que um paciente estava tendo dificuldades para respirar espontaneamente. Com o sinal Aedi, essas informações estão disponíveis imediatamente”, diz ele. O monitoramento do Aedi requer a inserção de um cateter Aedi, um tubo nasogástrico com 10 eletrodos que recebe o sinal Aedi e também funciona como um tubo de alimentação. O cateter se conecta ao ventilador, e o sinal Aedi é exibido na tela do ventilador, fornecendo informações contínuas sobre a magnitude e a temporização do drive e do esforço respiratório do paciente.
O Dr. Borgström começou a usar leituras de Aedi em 2008, enquanto trabalhava como consultor sênior e diretor médico no Hospital de Kalmar, no sul da Suécia. “No início, usei o Aedi apenas com a finalidade de fazer com que o modo de ventilação NAVA funcionasse de forma eficaz. O sinal Aedi não era mais do que um instrumento para encontrar o nível NAVA correto”, diz ele.
“Com o passar do tempo, comecei a pensar sobre o que realmente era o sinal Aedi e o que o influenciava e passei a perceber como ele pode nos ajudar em muitas áreas diferentes. Cuidados pré-intubação, de desmame e pós-extubação são apenas alguns exemplos. Para nós, o Aedi passou de uma ferramenta de uso exclusivo para uma aplicação que abrange um amplo espectro de conhecimento médico.”
Para mim, seria um grande retrocesso não ter acesso a um sinal Aedi
Benefícios durante todo o processo de cuidado
As vantagens começam no início do processo de cuidado. Os médicos usam uma ampla gama de parâmetros respiratórios para monitorar e avaliar a respiração do paciente. Ao avaliar novos pacientes, o Dr. Borgström e seus colegas descobriram que as leituras do Aedi são mais que do que apenas um valioso complemento aos parâmetros padrão, elas também são frequentemente superiores e, na maioria dos casos, mais rápidas e eficazes de usar.
“É possível usar leituras Aedi para decidir se você precisa intubar um paciente desde o início ou se ele tem pulmões fundamentalmente saudáveis, o que torna a opção de intubação menos urgente e permite que a equipe médica prossiga com a ventilação não invasiva usando NAVA VNI”, explica o Dr. Borgström.
Ele esboça um cenário em que a frequência respiratória do paciente subiu de 18 para 28 e em que a amplitude e o sinal Aedi também aumentaram acentuadamente. “Agora tenho dois critérios para decidir entre intubar ou não. Na verdade, na maioria das vezes, o sinal Aedi reage com muito mais rapidez do que a frequência respiratória ou a dessaturação.”
“O Aedi fornece um aviso antecipado que é fundamental”
O Dr. Borgström acredita que o corpo sente uma tendência à atelectasia tecidual precocemente, muito antes de os médicos conseguirem observar isso através da redução da saturação de oxigênio. Nesse contexto, o sinal Aedi fornece um aviso antecipado que é fundamental para ele e sua equipe durante a avaliação das condições subjacentes do paciente.
“Posso inserir um cateter Aedi e ver claramente se a amplitude do sinal Aedi está aumentando. Isso me diz que a condição do paciente está piorando e que precisamos intubar. Essa é uma peça do quebra-cabeça que pode ter um papel importante na criação de um panorama geral e na determinação de se devemos intubar imediatamente, esperar um pouco ou, talvez, usar ventilação NAVA não invasiva”, segundo ele.
Por outro lado, o Aedi também pode ser usado como uma ferramenta de diagnóstico para descartar ou confirmar a necessidade de ventilação. O Dr. Borgström relembra um paciente com uma lesão no pescoço que, inicialmente, acreditava-se ser uma fratura que incluía a medula espinhal.
“Inserimos um cateter Aedi e descobrimos um sinal Aedi perfeito, o que nos mostrou que não era uma lesão de seção transversal, mas uma lesão da medula espinhal com hematomas graves”, diz ele. “Assim, nossa situação passou de achar que tínhamos um paciente que não conseguiria respirar pelo resto da vida e nem mesmo sobreviver aos cuidados intensivos para um paciente com uma via respiratória totalmente funcional desde o tronco encefálico até o diafragma. Esse paciente conseguiu respirar sem assistência e se recuperar, embora com alguma paralisia.”
Como saber o verdadeiro estado dos pulmões de um paciente
Conforme um paciente passa por um tratamento, o sinal Aedi pode se tornar uma ajuda importante para determinar como a recuperação está progredindo e avaliar o estado subjacente dos pulmões do paciente. De acordo com o Dr. Borgström, o sinal pode revelar se um pulmão é fundamentalmente saudável, moderadamente doente e obstrutivo, ou muito doente e obstrutivo.
“As leituras Aedi nos permitem falar em termos de fisiologia e fisiopatologia em vez de uma bomba mecânica que bombeia ar para dentro e para fora do tecido que chamamos de pulmões. Podemos ver claramente como o sinal Aedi se desenvolve ao longo do tempo em um paciente cronicamente enfermo conectado ao NAVA, como a amplitude Aedi se reduz gradualmente à medida que os pulmões se recuperam e como esse processo depende muito da condição subjacente dos pulmões”, disse o Dr. Borgström.
Ele acrescenta: “Para mim, essa é uma peça muito grande do quebra-cabeças, e acredito que o uso [do sinal Aedi] protege o paciente contra lesões pulmonares.” Isso porque os dados de Aedi podem revelar a presença de atelectasia ou de líquido no pulmão.
Minimizando o tempo de uso do ventilador pelo paciente
De modo semelhante, as leituras Aedi podem desempenhar um papel valioso no processo frequentemente complexo de desmame dos pacientes do ventilador. Os dados Aedi podem ser usados para medir a capacidade do paciente de respirar espontaneamente, permitindo que a equipe clínica verifique se a condição do paciente indica que o desmame é prematuro.[1] Outros valores usados na fase de desmame, incluindo gases e saturação sanguíneos, demoram mais para serem medidos e interpretados.
De acordo com a experiência do Dr. Borgström, também é possível usar leituras Aedi para evitar a reintubação, evitando, assim, a necessidade de voltar à ventilação invasiva, o que pode prolongar o tratamento. “Se você observar um aumento acentuado na amplitude do Aedi, saberá muito mais cedo que a reintubação precisa ser considerarada”, diz o Dr. Borgström. “Em alguns casos, as informações podem até permitir que você evite a reintubação, colocando o paciente em ventilação não invasiva com ou sem VNI NAVA antes de chegar ao ponto em que a reintubação seria necessária.”
Assim, nossa situação passou de achar que tínhamos um paciente que não conseguiria respirar pelo resto da vida e nem mesmo sobreviver aos cuidados intensivos para ter um paciente com uma via respiratória totalmente funcional desde o tronco encefálico até o diafragma. Esse paciente conseguiu respirar sem assistência e se recuperar, embora com alguma paralisia.
É um caminho sem volta
O Dr. Borgström compara a ausência de dados do Aedi a usar óculos prescrito há 10 anos com lentes de baixa qualidade. “Para mim, seria um grande retrocesso não ter acesso a um sinal Aedi”, diz ele. “Eu não conseguiria dar ao paciente o melhor cuidado possível. A não utilização das leituras NAVA e Aedi aumenta drasticamente o risco de uma assincronia prejudicial entre paciente e ventilador.”
A assincronia entre o paciente e ventilador é uma incompatibilidade entre esses elementos quanto às demandas de tempo, fluxo, volume ou pressão do sistema respiratório do paciente. Trata-se de um fenômeno comum.[1],[3] As taxas de incidência de assincronia variam de 10 a 85% e podem ser causadas por fatores relacionados ao paciente, ao ventilador ou a ambos.[2]
Os tipos mais comuns são:
- Disparo, como esforço ineficaz, autodisparo e duplo disparo
- Assincronia relacionada a ciclos prematuros ou tardios
- Assincronia decorrente de fluxo insuficiente ou excessivo
É difícil de detectar cada um desses tipos por meio da inspeção visual de formas de onda de volume, fluxo e pressão no visor do ventilador mecânico.[4] A assincronia tem sido associada a desfechos indesejados, como desconforto, dispneia, deterioração na troca pulmonar de gases, aumento do esforço respiratório, lesão diafragmática, comprometimento do sono e aumento do uso de sedação ou bloqueio neuromuscular. Ela também tem sido associada a aumentos na duração da ventilação mecânica, no tempo de desmame e na mortalidade.[5]
O sinal Aedi ajuda o médico a adaptar melhor os níveis de sedação às necessidades do paciente e a fornecer o nível certo de medicação para acalmar o paciente, sem sedação excessiva, sem remoção do drive respiratório e sem risco de cuidados prolongados.[6] A maior precisão da dosagem sedativa também ajuda nas leituras Aedi em si. Isso ocorre porque sedativos e analgésicos podem afetar o sinal Aedi, o drive respiratório e outros parâmetros vitais.
Usando o sinal Aedi
- A sobreposição do Aedi ajuda a identificar assincronias entre o paciente e o ventilador. Por exemplo, se analisarmos bem a primeira respiração, ela mostra um ciclo tardio (curva amarela), no qual o paciente recebe uma respiração total quando deseja expirar (curva cinza).
- A forma de onda Aedi e a janela de tendência podem ser usadas para monitorar o nível de suporte necessário.